Všechny naše deníky

Vyšetření neplodnosti
Nejčastější příčiny neplodnosti
1. Nepřítomnost ovulace (anovulace)
Nedochází k uvolnění vajíčka z vaječníku.
Příčiny:
Příčinou je nedokonalá funkce hypofýzy, ve které neprobíhá odpovídající tvorba hormonů FSH – folikulostimuačního hormonu a LH - luteinizačního hormonu). Poměrně často bývá příčinou i zvýšená hladina hypofyzárního hormonu prolaktinu (PRL).Vyšetření Anovulace lze prokázat pomocí hormonálního vyšetření z krve ženy, která se odebírá opakovaně v průběhu menstruačního cyklu. Jednodušším způsobem je opakované transvaginální ultrazvukové vyšetření, při kterém se na vaječnících neprokáže růst folikulů. Pro ženy je jednou z možností jak zjistit, zda k ovulaci došlo, provádět si kolem poloviny menstruačního cyklu vyšetření z moči na LH. Při průkazu LH v moči lze ovulaci očekávat obvykle do 12 hodin.
Léčba:
K léčbě anovulace se používají léky hormonální povahy (antiestrogeny nebo FSH). Antiestrogeny (např. Klomifen citrát) zpětnou vazbou ovlivňují funkci hypofýzy (podvěsku mozkového), kterázačne vytvářet větší množství hormonu působícího na růst folikulů ve vaječnících (FSH). Jinou možností je aplikace léků obsahujících přímo FSH, a není tak již k vyvolání růstu folikulů nutná funkce hypofýzy. Vlastní uvolnění vajíčka z folikulu se navodí podáním lidského choriogonadotropního hormonu (hCG) v dávce 5000 - 10000 IU. Hormonální stimulace vaječníků pomocí antiestrogenů by neměla být delší než 3 - 6 měsíců. Pokud však již při první stimulaci není při ultrazvukovém vyšetření na vaječnících a děložní sliznici příznivá odezva, nemá smysl léčbu samotnými antiestrogeny opakovat. K hormonální stimulaci vaječníků pomocí FSH se musí přistupovat uvážlivě a obvykle se vaječníky stimulují ob jeden menstruační cyklus. To znamená, že v jednom roce se většinou stimulace provádí, pokud nedojde k těhotenství, maximálně šestkrát.
2. Nedostatečná funkce žlutého tělíska
Žluté tělísko vzniká ve vaječníku po ovulaci a hormonálně ovlivňuje první týdny těhotenství.
Příčina:
Proč některé ženy mají nedostatečnou funkci žlutého tělíska (luteální dysfunkci), lze někdy vysvětlovat neodpovídající funkcí hypofýzy před a po ovulaci. Často však příčina není známá. Vyšetření Na luteální dysfunkci lze usuzovat někdy již při měření bazálních tělesných teplot, kdy po ovulaci je mírně zvýšená teplota, ale přetrvává méně než 7-8 dnů. Přesnější diagnostikou je však hodnocení hladin hormonu žlutého tělíska (progestronu) z krve v období po ovulaci.
Léčba:
Nedostatečnou funkci žlutého tělíska lze poměrně dobře léčit podáváním hormonů žlutého tělíska.
3. Syndrom polycystických vaječníků (syndrom PCO)
Soubor celé řady odchylek v hormonálním prostředí ženy.
Příčiny:
Primárním faktorem je snížená citlivost tělěsných buněk na inzulin, která složitými mechanismy vede ke zvýšené produkci androgenů.Vyšetření Jedním z hlavních projevů tohoto stavu jsou vyšší hladiny mužských pohlavních hormonů v krvi žen a často se prokáže nepoměr tvorby hypofyzárních hormonů FSH a LH. K ovulaci u žen s PCO syndromem obvykle nedochází. Pri ultrazvukovém vyšetření se ve vaječnících prokáže velké množství folikulů (dutinky vyplněné tekutinou, ve kterých se tvoří ovocyty), které mají v průměru 5 - 8 mm. Ženy s PCO syndromem mají rovněž zvýšenou rezistenci k inzulinu. Léčba Pokud se ženy nesnaží otěhotnět, podávají se v případech, kdy se u žen objevuje ochlupení charakteristické pro muže, tzv. antiandrogeny. Vždy je však nutné vyloučit přičiny v souvislosti s nádory nadledvinek. Pokud však ženy usilují o těhotenství, léčí se postupy jako u anovulace.

4. Zvýšená hladina prolaktinu (PRL)

Prolaktin je hypofyzární hormon, který tlumí vyzrávání vajíčka ve vaječníku a menstruační cyklus a tím i možnost oplodnění. Příčiny Prolaktin se vytváří v podvěsku mozkovém. Jeho hlavní funkce spočívá ve stimulaci prsní žlázy a tvorbě mateřského mléka po porodu. Mírně zvýšené hladiny prolaktinu jsou způsobeny mírnou funkční poruchou hypofýzy, pokud jsou však hladiny vysoké, musí se vyloučit i nádor.

Vyšetření:

K jeho vyloučení se dnes provádí vyšetření hypofýzy pomocí magnetické nukleární rezonance, která může odhalit i tzv. mikroadenomy. Léčba Podle velikosti mikro-adenomu se řídí i léčba. U větších se provádí ošetření gamanožem, u menších je možná hormonální léčba, která funkci mikroadenomu snižuje.

5. Neprůchodnost vejcovodů

Bývá způsobena komplikovaným průběhem zánětu slepého střeva, gynekologickými záněty v malé pánvi, mimoděložním těhotenstvím nebo endometriózou na pobřišnici (zde se pak tvoří srůsty, mající za následek neprůchodnost).

Příčiny:

Uzávěr vejcovodu může postihnout kteroukoli část. Častější však bývá uzavření na břišním konci. Dutina vejcovodu v takovém případě bývá vyplněna tekutinou, která ho rozšiřuje, zvětšuje a vytváří z něj kyjovitý útvar různé velikosti (tzv. saktosalpinx). Příčinou těchto uzávěrů mohou být různá gynekologická onemocnění jako záněty, endometrioza, chlamydie atd. Vyšetření Průchodnost vejcovodů lze prokázat rentgenovým vyšetřením (tzv. Hysterosalpingografie - HSG). Provádí se většinou ambulantně a bez celkové anestezie.Výkon je hrazen zdravotními pojišťovnami. Nálezy jsou poměrně přesné. Předností této vyšetřovací metody je její jednoduchost, nenáročnost a malá rizika výkonu. Navíc vyšetření zhodnotí i nález na děložní dutině. Nevýhodou HSG je to, že nelze určit v případě srůstů jejich přesnější rozsah a rovněž není možné prokázat endometriozu. Další možností je tzv. Hydrolaparoskopie (nebo kuldoskopie). Tato metoda se provádí v krátké celkové anestezii. Do břišní dutiny se pronikne přes zadní poševní klenbu pod kontrolou ultrazvuku silnou jehlou asi 4 mm v průměru (tzv. troakárem), malá pánev se naplní fyziologickým roztokem. Pak se troakárem do břišní dutiny zavede optika a lze hodnotit vaječníky a vejcovody, které se volně vznášejí v tekutině. Po naplnění děložní dutiny modrým barvivem je možné hodnotit, zda barva proniká vejcovody. Laparoskopické vyšetření průchodnosti vejcovodů je další postup, kterým lze průchodnosti vejcovodů vyšetřit. Jedná se o obdobný postup jako předchozí, ale břišní dutina se nejdříve jehlou zavedenou přes břišní stěnu naplní kysličníkem uhličitým (asi 2 l) a pod pupkemse z malého kožního řezu do břišní dutiny zavede 10 mm troakár s optikou. Výhodou oproti předchozímu vyšetření je možnost prohlédnutí celé břišní dutiny a z pomocných vpichů eventuálně odstranit srůsty.Laparoskopie vyžaduje jedno až třídenní hospitalizaci. Výkony jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami.

Léčba:

Obnovení průchodnosti vejcovodů lze v některých případech provést mikrochirurgickým zákrokem.

Po operaci otěhotní ale pouze asi 10% žen. Vzhledem k vyšší efektivnosti metod asistované reprodukce se těchto výkonů provádí čím dál tím méně. Pokud mají ženy uzavřené vejcovody, které jsou změněny v tzv. saktosalpinx, prokázalo se, že tekutina z uzavřených vejcovodů negativně ovlivňuje výsledky IVF. Proto se doporučuje před mimotělním oplodnění takto postižené vejcovody odstranit.

6. Endometrióza
Je to onemocnění, při kterém se děložní sliznice vyskytuje mimo děložní dutinu na pobřišnici, ve vaječnících nebo i kdekoliv jinde. Na ložiska endometriózy působí hormonální změny jako na děložní sliznici v děloze, dochází v období menses z těchto ložisek ke krvácení. Při endometrióze ve vaječnících dochází v těchto případech k hromadění krve a tvorbě cyst. Endometrioza bývá na různých místech pobřišnice, ve vaječnících, může se ale také někdy vyskytovat na méně obvyklých místěch, jako třeba na čípku nebo v jizvě po operaci. Endometrioza u většiny žen nemá žádné příznaky. Jediným klinickým projevem bývá bolest v podbřišku, která se objevuje i mimo období menstruace.Tyto potíže však mohou způsobovat i některé jiné příčiny (zažívací trakt, vertebrogenní obtíže). Při vyšetření tranvaginální ultrazvukovou sondou je možné '6Ea vaječnících prokázat cysty. Cysty charakteristický obraz, a tak je možné podle ultrazvuktového nálezu s vysokou pravděpodobností na endometriozu pomýšlet. Definitivní diagnostickou možností je však laparoskopické vyšetření, při kterém lze odebrat vzorky tkáně k histologickému vyšetření. Následkem endometriozy se v malé pánvi tvoří srůsty a při rozvinuté formě endometriozy může dojít k uzávěru vejcovodů. Kromě toho se předpokládá, že u endometriozy působí i faktor, který negativně působí při oplozování vajíčka spermiemi.
Léčba:

Léčba endometriozy spočívá v hormonálním útlumu (uměle navozený přechod) po dobu čtyř až šesti měsíců. K tomu se používají léky s obsahem hormonů (gestaveny, GnRH analoga). Po léčbě často dojde ke spontánnímu početí. Jinou možností je léčba mimotělním oplodněním, která se i v těchto případech neliší svou úspěšností. Pokud k těhotenství dojde, ložiska endometriozy v průběhu těhotenství mizí.
7. Imunologické příčiny
U žen:
- přítomnost protilátek proti spermiím (protilátky v děložním hlenu, což je překážkou pro proniknutí spermií do dělohy resp. k vaječníkům)
- protilátky proti obalu vajíček u ženy,
- změna buněčné imunity proti spermiím a budoucí placentě.
U mužů:

Protilátky proti spermiím - tzv. antispermatické protilátky (ASA) – mají za následek slepení spermií a znemožnění jejich pohybu (vizte imunologické vyšetření).
8. Odchylná genetická výbava (karyotyp)

- vizte genetické vyšetření.
9. Patologický spermiogram

Kdy v jednom mililitru spermatu je méně než 20 miliónů spermií a zejména, mají-li sníženou pohyblivost (motilitu) – vizte spermiogram.
10. Nemožnost tvorby vlastních vajíček
Následek intenzivní chemoterapie, nebo kdy nedochází k tvorbě vajíček ani po hormonální léčbě, eventuelně v případech chirurgického odstranění vaječníků - vizte dárcovství oocytů.
11. Idiopatická příčina
Kdy není známa příčina sterility

Role psychiky

Psychika se rovněž podílí na příčinách neplodnosti. Ve stresových situacích může psychika ovlivnit funkci hypofýzy takovým způsobem, že dojde k hormonálním změnám, při kterých nedochází k ovulaci. Po  odstranění psychického bloku obvykle dochází k úpravě a ženy často spontánně otěhotní. Při použití metod asistované reprodukce však nemá psychika na výsledky léčby tolik zásadní význam. Nicméně se musí i při mimotělním oplození na psychickou stabilitu páru myslet a předcházet depresivním stavům a krizím v partnerském i osobním životě, protože ne vždy se dostaví úspěch hned po první léčbě. Pokud se zdá, že psychické problémy jsou pro pár obtížně zvládnutelné, je vhodná konzultace s psychologem. Jsou zařízení, která se specializují právě na oblast neplodnosti. Jinou formou duševní hygieny je možnost komunikace na webových stránkách mezi pacientkami, které si vzájemně sdělují své dojmy, zážitky, úspěchy a neúspěchy.

Další faktory ovlivňující plodnost

Jedním z faktorů, které mohou souviset s neplodností jsou děložní myomy. Mnoho žen s myomy různé velikosti i uložení spontánně otěhotní a porodí. Pokud však žena nikdy těhotná nebyla, přisuzuje se myomům, které jsou uloženy ve stěně děložní, ale zejména podslizničně, že by mohly být příčinou neplodnosti a doporučuje se je odstranit. Eroze děložního čípku na plodnost nemají vliv. Pouze v případech, kdy po zákroku na děložním hrdle dojde ke zúžení jeho kanálku, může se na neplodnosti určitým způsobem podílet. Je však jisté, že i velice zúženým kanálkem děložního hrdla spermie mohou projít na cestě do vejcovodů. Při dlouhodobé léčbě neplodnosti se nesmí zapomínat na pravidelné kontroly čípku dělohy v rámci onkologické prevence. Výrazná nadváha jednoznačně negativně ovlivňuje plodnost, stejně jako podvýživa. Při hodnocení tzv. BMI (body mass index) se v asistované reprodukci dosahuje nejlepších výsledků u žen s hodnotami dvacet až třicet. Kouření je rovněž je rovněž negativní faktor ovlivňující plodnost, a to jak u mužů,  tak u žen. Samozřejmě i chronické užívání toxických látek a drog plodnost snižuje. Co lze primárně udělat pro zlepšení plodnosti, je u dospívajích žen i mužů předcházet pohlavně přenosným nemocím. U mužů lze dále doporučit, aby nosili spodní prádlo i kalhoty volné, aby neholdovali nadměrně saunování a teplým koupelím.

Co doporučit ženám je značně diskutabilní; někdy se doporučují různé druhy vitamínů, nejčastěji vitamín E a kyselina listová, která je důležitá pro normální vývoj embrya v časných stadiích. Abychom omezili nejistotu a zmírnili obavy našich pacientů, doporučujeme, aby se předem důkladně seznámili s léčebnými postupy. Před vlastní léčbou je nutné provést důkladné vyšetření obou partnerů. Na základě získaných výsledků

Důležitá výšetření před léčbou neplodnosti
1. Gynekologické vyšetření
Vyšetření děložního čípku (kolposkopie, cytologie). UZ. Klinické vyšetření prsou. Onkologická cytologie se provádí jako preventivní vyšetření s možností odhalení časných stadií karcinomu čípku, které lze dobře léčit. Hodnotí se buňky získané stěrem z děložního čípku. Podle změn na buněčném jádru a cytoplasmě je možné určit, zda se jedná o mírný nebo vážný stupeň předrakovinného bujení. Kolposkopické vyšetření děložního čípku je hodnocení jeho povrchu při několikanásobném zvětšení, které umožňuje optický přístroj nazývaný kolposkop. Po potření čípku 3 % kyselinou acetoctovou se největší pozornost věnuje oblasti, kde se stýká výstelka kanálku děložního hrdla a povrchu čípku. Tímto způsobem lze nalézt oblasti s vyšším rizikem pozdějšího rozvoje karcinomu čípku a při patologickém nálezu z onkologické cytologie lze z nejvíce podezřelých míst odebrat vzorky tkáně na histologické vyšetření. S vlastní léčbou neplodnosti tato vyšetření nesouvisejí, ale je velice důležité, aby ženy, které se budou podrobovat často opakované hormonální léčbě a punkcím vaječníků, byly jinak zdravé. Proto se doporučuje i vyšetření prsů. Průběh zhoubných nádorů prsu může totiž hormonální léčba vážně zhoršit.
2. Hormonální vyšetření
- vyšetření bazální hladiny hormonů v krvi mezi 2. a 5. dnem menstruace, vyšetření FSH (folikulostimulační hormon), LH (luteinizační hormon), PRL (prolaktin), hormony štítné žlázy (T3 - trijodthyronin, T4 - tetrajodthyronin, TSH - tyreostimulační hormon), estradiol (E2), testosteron. Funkce pohlavních hormonů a hormonů štítné žlázy jsou řízeny z mozku. V hypotalamu se tvoří hormon, tzv. gonadoliberin, který působí stimulačně na podvěsek mozkový, a ten pak produkuje folikulostimulační hormon (FSH), který působí na růst folikulů (dutinky s obsahem tekutiny) ve vaječnících, v nichž dozrávají vajíčka. Z hypofýzy se rovněž uvolňuje lutenizační hormon (LH), který se rovněž do určité míry podílí na růstu folikulů, ale svou hlavní roli má při uvolnění vajíčka z folikulů (ovulaci), kdy jeho náhlé zvýšení hladiny způsobí prasknutí folikulu. Ve vaječnících se tvoří v buňkách folikulu pohlavní hormon estradiol, který způsobuje růst děložní sliznice v děloze. Zpětnou vazbou hladina estradiolu v krvi ovlivňuje funkci hypofýzy a ovlivňuje zpětnou vazbou výdej FSH a LH. Po ovulaci se z prasklého folikulu vytváří tzv. žluté tělísko (corpus luteum - CL), které produkuje hormon progesteron, který způsobuje prosáknutí děložní sliznice a vytváří tím vhodné prostředí k uhnízdění embrya, které se do děložní dutiny dostává vejcovodem asi pátý den po oplození. Když dojde k uhnízdění vajíčka v děložní sliznici (nidaci), v buňkách povrchu embrya (trofoblast) se začne vytvářet těhotenský hormon choriový gonadotropin (hCG). Ten podporuje těhotenství stimulací žlutého tělíska ve vaječníku, které vytváří progesteron i po období, kdy normálně před menstruací zaniká. Prolaktin (PRL) hraje svou roli zejména v období kojení, kdy způsobuje tvorbu mléka v prsních žlázách. Normální hladiny PRL však asi určitou roli hrají i při nidaci. Zvýšené hladiny PRL mají za následek, že u žen nedochází k ovulaci. Štítná žláza vytváří hormony trijodtyronin- T3 (tyroxin) a tetrajodtyronin – T4. Jejich výdej s podvěsku mozkového řídí hypotalamický thyreostimulační hormon (TSH). Snížená nebo zvýšená funkce štítné žlázy se může podílet na neplodnosti tím, že ovlivní hormonální cyklus tak, že nedochází k ovulaci. Rovněž se předpokládá, že abnormální hodnoty mohou negativně působit při nidaci.

Možné odchylky od normy:
Asthenozoospermie
- méně než 50 % progresivně pohyblivých spermií.

Oligozoospermie
- méně než 20 milionů spermií/ml.

Teratozoospemie
- více než 40 % pathologických spermií.

Azoospermie
- žádné spermie ve vzorku - může mít dvojí příčinu:
1) Kanálky varlete, v nichž spermie vznikají, mohou být poškozeny v důsledku chybného vývoje tkání, toxickými látkami, působením infekce, zářením apod. Toto poškození může být difúzní, často však alespoň v některých kanálcích malý počet spermií vzniká.Ty se sice nedostanou do semenné tekutiny, ale je možno je z těchto kanálků získat mikrochirurgickou operací a použít k laboratornímu oplodnění vajíčka.
2) Druhou příčinou azoospermie je neprůchodnost semenných cest, která může být vrozená, nebo získaná, např. po zánětu, úrazu, po některých operacích apod. Kanálky varlete sice produkují spermie, ale ty se nemohou dostat ven. V těchto případech lze spermie získat mikrochirurgickou operací kanálků nadvarlete.
Mikrochirurgickou operací se daří získat spermie k oplození vajíčka u přibližně 60 % mužů trpících poruchou tvorby spermií. U mužů, u nichž je tvorba spermií zachována, ale mají neprůchodné vývodné semenné cesty, je operace úspěšná prakticky ve všech případech.

Kryptozoospermie - nález ojedinělých spermií po centrifugaci vzoru.
Nekrozoospermie - nález pouze mrtvých spermií

Ak Vás zaujala metóda Ľ. Mojžíšovej, chceli by ste skúsiť podľa nej cvičiť a ste z BA a okolia, tu sú overené kontakty na rehabilitačné oddelenia, ktoré sa uvedenou metódou zaoberajú.

1. Fakultná nemocnica s poliklinikou Ružinov, Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, Fyziatricko-rehabilitačné oddelenie

    MUDr. Pracharová Katarína, Tel.: 02/48 234 612 / 632 / 642

2. Neštátna poliklinika PRO BIOS, Sklenárova 14, Bratislava, Fyziatricko-rehbilitačné oddelenie, www.probios.sk

    Tel. : 02/534 131 52, rehabilitacia@probios.sk