Deník *Články o IVF
NEJEN v angličtině - od Růženky

Čaute kočky včera som narazila na super stránky, je to kniha o neplodnosti (dá sa kúpiť, ale v austrálii :-)) ) je publikovaná na webe na adrese http://www.jansen.com.au/silver/01.htm napísal ju Dr. Robert Jansen, je v angličtine ale je perfektná, sú tam dobré rady a zaujímavé výskumy a všetko je vysvetlené aj linkami... Ak chcete pozrite sa na to, je to napísané takým štýlom, že je to aj pre totálne amatérky aj pre pokročilé "profesionálky" ako my. 

P.S. Na WebPage 19 je odkaz na stránku http://www.jansen.com.au/silver/19a.htm pre
Orgasm and retaining sperm in the vagina, ale to je chybne, ak dáte do druhého okna adresu  http://www.jansen.com.au/silver/19_a.htm tak sa vám to zobrazí správne.

Dnes som bola na odbere a z 13 folikulov boli iba 8 alebo 9 dozretých vajíčok. Je to priemer?

• To je zhruba priemer. Oveľa dôležitejšia je kvalita mebria. Nezabudnite, že embrio, ktoré nedosiahne najmenej 7 bunkové delenie na 3 deň po odbere a má minimálnu fragmentáciu, je väčšinou nie je schopné a veľmi zriedkavo sa z neho vyvinie dieťa.

Čo podmieňuje úspešnú implantáciu?

• Po prvé – kvalita embria (bez chromozomálnych abnormalít), po druhé hrúbka a povrch endometria, po tretie vnútro maternice bez polypov a zjazvení. Po štvrté bez imunologických reakcií ako Nka+ and APA+ a nakoniec úplne bez prenášaných infekcií špeciálne bez ureopalzmy.

(*Ureaplasma – Infekcia, ktorá môže zapríčiniť vytváranie protilátok proti spermiám a zápal výstelky maternice, pričom oba majú vplyv na implantáciu embria)

Viete zistiť pokles kvality vajíčka bez urobenia testov chromozómov? Podstúpili sme niekoľko IVF s vynikajúcimi embriami, ale zlyhala implantácia. Čo sa mohlo stať?

• Poslených pár rokov používame klasifikačný systém známy ako Graduated Embrio Scoring (GES). Vyvinuli sme metódu, ktorá je vysoko sofistikovaná a vyžaduje aby každé vajíčko/embrio bolo kultivované oddelene a mikroskopicky vyhodnocované neikoľko krát, (nielen raz ako obyčajne ) počas prvých troch dní.
• Embrio, ktoré má skóre od 70 do 100 sa veľmi pravdepodobne vyvinie do štádia blastocysty a následne dieťaťa. Nakoľko, pri finálnej analýze nemôžme zhodnotiť chromozómy cez jednoduché mikroskopické vyšetrenie, pričom riziko chromozomálnych abnormalít sa zvyšuje vekom ženy, staršie ženy a ich embriá, ktoré boli neúspešné z neznámych dôvodov by mali podstúpiť genetické testy.

Je nejaký spôsob znížiť haldinu FSH? Máte nejakú hranicu hodnoty FSH pre ženu podstupujúcu IVF s jej vlastnými vajíčkami?

• Niekdy FSH vystúpi nad 9mlU/ml v 3.deň cyklu, vtedy je veľké podozrenie z rezistencie. Niektoré testy ako je clomiphene challenge test zároveň s meraním InhibitB môže byť užitočný pri stanovovaní problému
• Ak je FSH oveľa vyššie akp 15 tak je šanca rýchleho klesania a nad 25 časť žien reaguje aj na veľké množstvo liekov len 1-2 folikulami.
• Ale nezabudnite, je to vek a nie FSH, čo vplýva na kvalitu vajíčka a na jedno dieťa je potrebné 1 embrio.A preto nemáme žiadnu hranicu. Veríme, že takíto pacienti budú vhodne informovaní aby sa vedeli rozhodnúť.

Som v cykle pred IVF a beriem 1 multivitamín s 500 vit. C, 400 iu vit E a 400mcg kyseliny listovej. Je to v poriadku a stačí to?

• Nie je dostatok kys.listovej – je potrebné aspoň 1mg (1000mcg)

Aká je potrebná výška endometria pre KET.

• 9mm pre KET a akceptovateľná je pri KET aj 8mm.

….Nezabudnite, ET je proces, ktorý veľmi vplýva na úspešnosť IVF a ak transfer nie je vykonaný jemne a precízne pomocou ultrazvuku, miera úspešnosti výrazne klesá….

….orálne užívanie progesterónu je matabolizované v pečeni pred tým ako sa dostane do krvného obehu. Tam sa tvári ako progesterón, ale nemá funkciu ako progesterón. Robí vás unavenou a ospalou, hladina progesterónu rastie a klesá čase MS. Vaginálne užívanie progesterónu poskytuje progesterón maternici….

Pravda o IVF léčbě

Kliniky pro léčbu neplodnosti vytvořily velký obchod během posledních desetiletí s každoročním nárůstem IVF 20%, avšak jejich technologie selhaly v uskutečnění.

Přestože první dítě ze zkumavky bylo narozeno v roce 1978, byly zde naděje, že skoro každý pár by mohl jednoho dne děti vlastní,avšak realita je vzdálena této představě.  Míra selhání  IVF může být v některých klinikách obrovská, ale páry pokračují v „utrácení“ malého bohatství hledajíce pomoc, protože v tom spatřují jedinou naději.

Průmysl IVF je umocněn fotografiemi krásných miminek držených pyšnými rodiči, a být bez dětí je natolik traumatické, pro mnohé, že skoro každá cena se zdá, že stojí za to zaplatit. A skutečně narození toužebně očekávaného dítěte je zázrak pro pár, který jinak vzdal veškerou naději kromě IVF. To je skutečně báječné.

Nicméně existují rostoucí obavy, že části IVF průmyslu dochází dech s nízkou úspěšností v některých centrech, vysokými náklady, vážnými vedlejšími účinky léků a špatnou regulací, například nucení žen“prodat“ jejich vajíčka pro léčbu zadarmo.

Tyto obavy jsou podpořeny zprávou IVFcentra pro bioetiku a veřejnou politiku, která byla publikována. Ta se týká debaty o úvahách o zdraví s alespoň jedním odborníkem na zdraví pro léčbu neplodnosti

Kritici tohoto rozhodnutí mohou být znovu nuceni přemýšlet. Konečně, jaký má smysl investovat nemalé prostředky do technik IVF, které stěží fungují? Samozřejmě odpověď je investovat do klinik, které dosahují nejlepších výsledků.

Neplodnost je běžná a vážná. Jeden ze šesti párů hledá pomoc kvůli bezdětnosti,a jeden z dvaceti nebude mít děti nikdy navzdory všemu, co může medicína nabídnout. Každopádně ovlivňuje emoční a fyzický život tisíců lidí každý rok, jejich sexuální život, působí napětí ve vztazích, vytváří pocit viny, ztrapnění a studu nebo nevhodnosti.

Nejběžnější příčinou neplodnosti u žen je zánětlivé onemocnění pánve (PID) , které zahrnuje jedno z pěti gynekologických přijetí.

Tato chronická a někdy tichá infekce je často způsobena přenesenými organismy jako gonorrhea nebo chlamydie , které mohou poškodit vejcovody. Další příčiny zahrnují infekci následkem potratu, porod nebo antikoncepční tělíska.

Dokonce pokud je poškození mírné, chirurgické poopravení je úspěchem, který je asi 10-20%. Alternativou je IVF, kde vaječníky jsou stimulovány a vajíčka odebírána pomocí endoskopu, pak oplodněna a pěstována a přenesena.

Taková léčba se odehrává asi 30 000 krát do roka v Británii o nákladech asi 2500 liber na každou. Průmysl má obrat 75 mil liber, ale statistika úspěchu je tak nízko, že pokud by to byl  jiný obor v medicíně, byly by pravděpodobně kliniky zavřeny.

Počty těhotných na IVF cyklus jsou 25% nebo více citovány Dr. Mercií Page, ředitelkou laboratoří Serono, které mají 80% trhu v lécích na neplodnost. Nicméně ona přiznává, že toto číslo je dosaženo pouze  „dobrými“ klinikami s ženami pod 40 let věku a muži s normální plodností. Tvrdí, že počty živě narozených jsou stejně dobré nebo lepší na cyklus jako přirozeně.

V léčbách není nic tak kontroverzního a s tak nízkou úspěšností, vidíme to stále u některých druhů rakovin, ale samozřejmě bojujeme za lepší. Rozdíl jen ten, že když přijde na IVF v zemích jako UK, léčba je většinou soukromá a pár ji platí z vlastní kapsy a je tu tlak na kliniky, aby pokračovaly v činnosti, protože udržují naději párů. A léčba je velice drahá.

Je více než 60 klinik a každá je vyzývána, aby vedla statistiku o výsledcích, ale navzdory mnoha žádostem HFEA až donedávna odmítala zveřejnit tabulku. Oficiálním důvodem byl ten, že typ lidí léčených v různých centrech se liší a porovnání by byla nepřesná.

Je zde „odpad“ v každém stadiu IVF: jeden z pěti nezíská žádná vajíčka , některá se nepodaří oplodnit, a 90% embryí nepřežije. Z těch která ano, pár se vyvine do života ohrožující mimoděl těh vyžadujícího okamžitý potrat, zatímco ostatní jsou potracena.

Počet smrtí při porodu je také dvakrát vyšší než je národní průměr, částečně díky vícečetným těhotenstvím, která často vyústí v předčasný porod.

Vážné účinky léků od hyperstimulace ovarií jsou také problém. Jedna žena z 12 na cyklus má mírné příznaky, ale 2 ze 100 jsou tak nemocné, že potřebují nemocniční přijetí s vážnou bolestí a někdy šokovým stavem v důsledku krevní ztráty.

Nicméně nejvyšší náklady ze všeho nejsou ani peníze ani rizika, ale emoční kolotoč s léky, odběry, dodávkou spermií, dosazením embryí, mrazením, nadějemi a zdrcujícími zklamáními.

Je zvláštní ironií, že zatímco více a více párů není schopno normálně počít, asi 170 000 těhotenství končí potratem a generace, které by byla nabízena adopce po porodu, nejsou dostupné. Proto je pro mnohé IVF poslední šancí.

Adopce klesly z 23 000 za rok v roce 1974 na 6500 v roce 1990, zatímco poptávka je tak akutní. To možná donutilo bílé páry chtít normální dítě.

Zatímco stigma jednotlivce rodiče uvadá, společnost jako celek je velmi krutá vůči statečné matce, která se rozhodne dát nechtěný plod k péči adoptivním rodičům po porodu.

Každá žena, která se odváží přiznat, že dala dříve dítě k adopci se setkává s nelítostným mlčením. Přijetí svobodných rodičů top učinilo vlastně složitější pro matky které si nepřejí starat se o děti. Výsledek je ten, že mnoho párů, které chtějí adoptovat,se setkává s druhou noční můrou: čekat roky na vlastní rodinu, ztratit naděje na přirozené těhotenství, a utratit úspory za IVF, se k adopci obracejí ve středních nebo pozdních 30. letech.

Tváří v tvář čekacímu seznamu až do deseti let na zdravé dítě, je mnohým nabízeno dítě starší místo toho. Protože vláda utratí ročně 1 miliard u liber za péči o tyto děti,, a protože adoptované děti jsou krmeny, ošaceny jejich novými rodiči, je zde k tomu i finanční důvod, stejně jako důvod zlepšení péče o děti. Ale vyprázdnění dětských domovů není odpovědí na epidemii bezdětnosti. Částečným řešením bolesti z neplodnosti je postavit se k faktu, že adoptovat dítě po porodu může být sociálně zodpovědným a milujícím krokem.

Při absenci medického pokroku je zde potřeba domyslet sociální řešení bezdětnosti, spíše než drahé techniky. A více pozornosti musí být věnováno zdravotní prevenci zánětlivé nemoci pánve na prvním místě.

Selhání IVF s dobrou kvalitou embryí: „nevysvětleno nebo nediagnostikováno?

V současné době mají tendenci praktici asistované reprodukce svalovat „nevysvětlené a /nebo opakované selhání IVF, skoro výhradně na nízkou kvalitu embryí, hájíce se přizpůsobenými protokoly ovariální stimulace a nebo přípravy gamet a embryí jako potenciálním lékem. Myšlenka, že pokud IVF selhalo, pokračovat stále dál pomocí stejného receptu, je příliš zjednodušená. Existuje mnoho neembryonálních faktorů jako je věk ženy, nízká receptivita endometria vedoucí ke selhání implantace, a podhodnocená technika transferu, které jsou stejně pravděpodobně zodpovědné za neúspěch. Emoční, fyzická a finanční zátěž spojená s léčbou neplodnosti obecně a speciálně s IVF vyžadují, že faktory známé jako ovlivňují výsledky IVF a kterým se často nedostává požadované pozornosti, aby byly zjištěny a regulovány před započetím léčby.

-         věk ženy, kvalita vajíček a „ovariální rezerva“

-         receptivita endometria

-         embryo transfer – technický krok „limitující počet“

-         problém spermií (abnormální integrita DNA (SD)

1. Ženy se rodí se všemi vajíčky, které kdy budou mít. PO menarché (nástup menstruace) pokračuje proces mnoha vajíček, dokud jejich počet nespadne pod kritickou hranici, kdy se začíná ovariální funkce snižovat a žena se stává relativně odolnou vůči ovariální stimulaci pomocí léků. Tato fáze života se nazývá klimakterická.

Nástup klimakteria je charakterizován postupně se zvyšujícími koncentracemi FSH a snižujícími hladinami inhibinu B, měřeno 3. den spontánního cyklu a pokračuje po mnoho let (asi 4-6), dokud všechna zralá vajíčka nejsou využita, když ovulace a menstruace společně nevymizí – začíná menopauza. Načasování nástupu klimakteria se liší člověk od člověka. Genetické faktory, vystavení toxinům z ovzduší a záření, nemoci, léky a pánevní nemoci spojené s vážnými ovariálními adhezemi, které zabraňují průtoku krve do ovarií, všechny mohou ovlivnit načasování klimakteria a menopauzy. Většina Američanek nastoupí klimakterium v časných nebo středních 40. letech a přejde do menopauzy okolo 45-52 let.

Jak se žena dostává ke 30 letům věku, její vajíčka se stávají méně pravděpodobně normální s každým postupujícím rokem, do fertilizace jsou vajíčka méně pravděpodobně schopna produkovat embrya s normálním počtem chromozomů a strukturou. Taková abnormální embrya se nazývají aneuploidická. Například ve věku 35 let  se 1 ze 4 oplozených vajíček vyvine do embryí s abnormální chromozomální strukturou. Asi 50 % embryí vyvinutých z vajíček 40 leté ženy je pravděpodobně aneuploidických. Ve 43 letech  asi 2 ze 3 embryí jsou tak postiženy a v 45 letech by mohla být jejich incidence vysoká 70-80%. Protože je záměrem přírody zachovat integritu druhů pomocí přirozeného výběru, abnormální embrya se buď neimplantují (nepřizpůsobí sliznici- takže si žena možná ani neuvědomí, že byla krátce těhotná) , nebo se usadí na pár dní nebo týdnů a pak jsou odmítnuta v prvních 3 měsících těh jako potrat. Ne často se příroda splete a dovolí chromozomálně defektnímu plodu pokračovat až do porodu (tzv. Downův syndrom)

2. receptivita endometria

-         tvar děložní dutiny

-         tloušťka sliznice

-         imunologické faktory

a)     tvar děložní dutiny

Bylo dlouhou dobu podezření, že anatomické defekty dělohy by mohly vyústit v neplodnost. Zatímco přítomnost myomů (fibroidů) ve stěně dělohy je nepravděpodobnou příčinou neplodnosti,vztah mezi její přítomností a neplodností byl pozorován v případech, kdy rozrušovaly dutinu děložní, nebo vyčnívaly nad sliznici jako polypy. Zdálo se že dokonce velmi malé myomy mají potenciál předpovědět implantaci.

Je pravděpodobné, že jakákoli povrchová léze v dutině děložní , ať už endometriální , placentární nebo fibroidní polyp (je jedno jak malý) nebo děložní srůsty mají potenciál ovlivnit implantaci produkcí místních zánětlivých odpovědí , ne tak odlišných povahou od těch, které jsou způsobeny cizím tělesem jako nitroděložní tělísko. Naneštěstí HSG v asi 20% mylně stanoví diagnózu. Jedině spolehlivými metodami jsou sonohysterogram (tekutý ultrazvuk) a hysteroskopie.

Sonohysterogram (tekutý UZV- FUS)

Je to procedura, kdy je injekována katetrem do cervixu a do děložní dutiny sterilní sůl. Tekutina je vedena vaginální sondou a zjišťuje nepravidelnosti, které mohou ukázat na povrchové léze jako polypy, fybroidní tumory. Pokud je provedena expertem, je vysoce efektivní při rozeznání nejmenších lézí a může nahradit hysteroskopii za těchto okolností. FUS je méně nákladná,.a stejně efektivní jako hysteroskopie. Jediná nevýhoda je fakt, že pokud je léze odhalena, stejně by byla potřeba hysteroskopie k vyřešení problému.

Hysteroskopie

Diagnostická hysteroskopie je procedura, která je prováděna pod sedací, v celkové narkóze, nebo paracervikálním blokem s minimální diskomfortem pacienta. Tato procedura zahrnuje vysunutí tenkého teleskopu vaginou a cervixem do dělohy za účelem prozkoumat děložní dutinu. Jsou sledovány defekty, které mohou ovlivnit implantaci. Pozorovali jsme, že asi jedna z osmi kandidátek IVF má léze, které vyžadují pozornost před IVF za účelem zvýšení šancí na úspěch. Silně doporučujeme opravit patologii všem pacientům podstupivším hysteroskopii před IVF.

Tloušťka endometria

V roce 1989 jsme ukázali, že jak v normálních, tak ve stimulovaných cyklech předpovídá preovulatorní tloušťka endometria implantaci (těhot). IVF a Et.

Pomocí běžných léků IVF by měla být sagitální 9 mm tloušťka a současně třívrstvý vzhled (stupeň a). Tedy stupeň 2a je pro tyto případy optimální. Vše, co je menší, je spojováno s pěti násobnou redukcí počtu narozených na ET. Možná výjimka se může vztahovat na případy embryo příjemců (dárci vajíček a v případech mražených embryí (tj kde recipient přijímá estrogen/progesteron  a ne gonadotropiny k přípravě děl sliznice. Zde se tloušťka 8 mm zdá být přiměřená.

Chudá sliznice se nejčastěji vyskytuje u žen s nevysvětlitelným selháním IVF nebo časnými potraty a je obvykle připisována 1) zánětu sliznice, endometritidě, adenomyoze) 2) Invaze svalu dělohy do endometria , 3)vícečetným fibroidním tumorům stěny děložní 4) prenatálnímu vystavení syntetickým hormonům (diethylbestrol – DES) a 5) u žen, které užívaly clomifen citrát alespoň 3 měsíce bez pauzy (tento efekt je reverzibiílní za 4-6 týdnů vysazení clomifenu).

S ohledem na to dosahují pokusy posílit endometrium u žen s chudou sliznicí dodáním estrogenů pomocí dávek fertilních léků, aspirinu a estrogenovou terapií, chabého efektu. Informovali jsme o možnosti vaginálně vložené viagry ke zvýšení krevního průtoku a dodávky estrogenů do endometria a tím zlepšení vývoje endometria. Tím dosáhlo mnoho žen s chudou sliznicí zdravého těhotenství.

Proces implantace začíná 6 nebo 7 dní po oplození vajíčka. V tuto dobu buňky trofoblastu, který se později stává placentou, začnou vrůstat do děložní sliznice. Když se trofoblast a sliznice setkají, začnou se dorozumívat pomocí vzájemné výměny hormonálních substancí zvaných cytokiny. Kvůli této imunologické souhře je děloha schopná vyživovat vývoj embrya. Takže od raného stadia zajišťuje trofoblast výživnou, hormonální a dýchací výměnu mezi matkou a dítětem.

1)     antifosfolipidové protilátky

Množství literatury potvrzuje, že pacienti, kteří zažívají opakované neúspěchy IVF, často mají zvýšené hladiny APA. Důkazy prokázaly, že až 50% žen s pánevní endometriózou a nevysvětlitelnou neplodností mají APA v krvi. Navzdory této informaci je role APA ve výsledku reprodukce kontroverzní. V roce 1995 jsem navrhli, aby v případech nemužského faktoru neplodnosti, ženy, které jsou testovány na APA, mohly být léčeny malou dávkou heparinu a aspirinu. Následně jsme se přesvědčili, že heparinová (aspirinová) terapie zlepšila výsledky IVF pouze u žen, jejichž testy na APA byly pozitivní na protilátky jiné než přímo proti 2 specifickým fosfolipidům, PE a PS, a pouze ženy, které měly IgG/IgM vztažené na anti PE nebo anti-PS protilátky, zakusily výrazné zlepšení IVF implantace a počtu narození, když byla podána IVIg terapie místo heparin/aspirin- a ta byla zahájena více než 1 týden před transferem.

Naše nedávná pozorování ukazují, že užití heparinu samého je stejně efektivní jako kombinace s aspirinem. Proto už nepředepisujeme samotný aspirin vůbec. Nehledě na výše uvedené, následující nedávná pozorování předpokládají, že APA spíše než kauzální vztah k selhání implantace by mohla sloužit k identifikaci populace v riziku selhání implantace a že Nka díky neregulovanému uvolňování embryotoxinů jsou ve skutečnosti viníky.

Přítomnost APA v mužském faktoru se nezdá být v žádném vztahu k výsledku IVF

Pouze APA pozitivní ženy, které jsou také pozitivní na abnormální NK aktivitu, se zdají těžit ze selektivní terapie IVIg.

Více než 75% APA pozitivních  žen, které mají zvýšenou NK buněčnou aktivitu, také zvyšují PE nebo PS protilátky
 

2)přírodní zabiječi (NK)

Po ovulaci a během časného těhotenství obsahují NK buňky více než 70% bílých krvinek v děložní sliznici. NK buňky vyrábějí množství hormonů známých jako TH 1 cytokiny. Zvýšené uvolňování TH 1 cytokinů je vysoce toxické k trofoblastu a endometriálním buňkám, vede k jejich usmrcení a následně k selhání implantace. V následujících situacích se mohou tyto buňky stát abnormálně aktivními, a tím produkovat Th-1 cytokiny:

Pokud jak muž, tak žena sdílejí podobnost DNA (DQ- alfa). V takových případech je problém obyčejně těh ztráta spíše než neplodnost.

• U žen, které mají zánětlivou nemoc pánve a abnormální APA
• Asi v polovině případů, kdy žena vytváří protilátky proti vlastní štítné žláze

Aktivované buňky NK se mohou dostat z děl sliznice do periferního oběhu, kde může být měřena jejich toxicita. IVIg terapie  započatá více než týden před transferem, může snížit riziko selhání implantace.
 
3)Cytotoxické lymfocyty (CTLs)
CTLs uvolňování “toxiny” a TH-1 cytokiny, vstupují do TH- 1 cytokinové odpovědi, která je nezbytným předpoklade pro B buňky k výrobě protilátek. „Toxiny „ a TH-1 cytokiny ničí nebo zabíjejí buňky, které tvoří vnější povrch embrya (trofoblast).

Pomocí snižování jejich TH-1 odpovědi proti humorálním TH-2 cytokinům, jak CTL tak aktivované NK buňky regulují a kontrolují stupeň, kterým trofoblast vstupuje do děložní stěny stejně jako toleranci a přijetí dělohou cizího fetálního alograftu („transplantu“)

Studie ukázaly, že ženy, které zažívají opakované potraty mají významně zvýšené hladiny CTL, Nka a TH-a. Cytokiny (Tzv.“embryotoxický faktor“) v jejich sliznici stejně jako v periferním krevním oběhu.

4)Antityroidální portilátky(ATA)
Jasná vazba byla vytvořena mezi ATA a selháním reprodukce (zvláště opakovaný potrat  a neplodnost). Dříve jsme informovali o schopnosti zdvojnásobit IVF počty narozených pomocí nasazení IVIg pacientům s ATA. Ivig terapie by měla být započata před léčbou léky na plodnost,a měla by být provedena ještě jednou v době dg. těh. Asi 50% žen, které mají ATA, se ukazují také jako NK pozitivní. Riziko selhání implantace u ATA poz žen se vztahuje na případy, kdy ATA se vyskytují spolu s Nka. IVIg terapie by měla být v těchto případech provedena.

TERAPEUTICká IMMUNOMODULAce

1) kortikosteroidy (prednison, prenisolon a dexamethason)

Steroidní terapie je běžná ve většině IVF programů. Někteří zastánci užívají denně orálně methyl prednisolon. My předepisujeme dexametazon asi 10 dní před ovar. stimulací gonadotropiny, a pokračujeme , do dg. těhotenství. V případě negat. Tt je dávka dalších 7-10 dní a pak vysazena. Těhotné pokračují v léčbě během 1. trimestru.

2)Heparin
Existuje důkaz, že nasazení heparinu v dávce 5000 U dvakrát denně ženám podstupujícím IVF pro ženské příčiny, které jsou pozitivní na APA, ale negativní na NK aktivaci, významně zvyšuje počet narozených po IVF. Heparin je vysazován den odběru, do ET, přičemž se doporučuje užívat až do 8. týdne těhotenství. Heparin je pokládán jako zahaněč APA z povrchu trofoblastu.

Za předpokladu, že počet krevních destiček je normální, jsou kontrolovány pravidelně a heparin je vysazen v den odběru, je jeho užívání bez rizika.

3)IntravenozníImmunoglobulin G (IVIg)
Intravenózní immunoglobulin G (IVIG) je sterilní protein připravený z krve. Každá snaha byla učiněna k ujištění, že je prost bakterií a virové nákazy. Existují 4 způsoby, jak IVIG zbavuje antiimplantačního vlivu spojeného s imunologickými defekty. Za prvé, je mocným potlačovatelem aktivovaných NK. Za druhé IVIG snižuje aktivitu CTL (aktivované t buňky), které jsou hlavními výrobci TH 1 cytokinů, které mohou ničit časnou implantaci. Za třetí, IVIG by měl potlačovat schopnost B buněk produkovat zničující autoprotilátky jako APA a ATA (št žl). Za čtvrté IVIG obsahuje anti-idiotypové protilátky, které přímo vstupují do mnoha zničujících účinků autoprotilátek (protilátek, které útočí na vlastní buňky), jako antifosfolipidové autoprotilátky (APA), a tím chrání časný systém embrya od poškození.

IVIG má však i špatné vlastnosti. Protože je to krevní derivát, myšlenka nasazení v oblasti výskytu HIV děsí nejvíce. Nicméně musíme brát v úvahu následující: IVIG jsou předmětem nejpřísnější kontroly a dohledu. Podle výrobců IVIG se nevyskytl jediný případ HIV přenosu na více než 2 mil. Nasazení a vyskytlo se pouze několik případů hepatitidy C. To není překvapující, protože IVIG je derivován ze stejné nádoby, jaká je používána pro účely transfuze, a protože miliony jednotek krve bylo v posledních 7 letech nasazeno v US bez jakýchkoli zpráv o přenosu HIV. IVIG v US je přísně testován. Doporučujeme, aby byl pro zvýšené NK nasazován 7 dní před ET.

Selektivní využití imunoterapie nám v mnoha případech umožnilo dosáhnout úspěšného těh u pacientů, kteří v minulosti trpěli opakovaným selháním IVF (4 nebo více). Mnoho takových pacientů dostalo radu, aby se s vlastními vajíčky již o IVF nepokoušeli. Můžeme informovat i o 4 porodech případů, kdy žena zažila více než 10 IVF selhání. Jeden takový případ se stal 42 leté ženě, která měla úspěch po 22 IVF selháních. Věříme, že takové výsledky by nemohly být dosaženy bez selektivní imunomodulace. Protože imun. problémy mohou vést k selhání implantace, je důležité dobře vyhodnotit ženy s rizikovými faktory:

nevysvětlené nebo opakované selhání IVF

endometrioza

nevyjasněná neplodnost

rodinný výskyt autoimunitních chorob (revmatická artritida, lupus erythematosus a hypotyreóza)

Spíše než zdůraznění selhání implantace, je detekce APA (u že,n které nemají vztaženu neplodnost na mužský faktor funguje jako marker, který ukazuje na rizikovou populaci. Zjistili jsme, že u žen, které byly poz na APA ale negativní na Nka a jsou léčeny heparinem, jsme vysledovali zvýšený úspěch IVF, zatímco APA/ATA poz ženy, které jsou také NK pozitivní, zažívají podobné úspěchy při aplikaci IVIG před odběrem.

3. Embryo Transfer

Z technické perspektivy, je ET nejkritičtější fází celého procesu. Užití UZV k optimálnímu umístění embryí v děloze se stalo součástí ET. Úspěšné vyřešení všech těžkostí nic neznamená, pokud jsou embrya poškozená, špatně umístěná, nebo pokud přilínají k cervixu, vagině nebo vejcovodu. Symptomy jako uterinní křeče, nebo krvácení, během nebo ihned po proceduře jsou indikátory  špatného přenosu.

Embryo kryoudržování

V SIRM udržujeme (mražením a skladováním) zbylá embrya, která mají skóre 70-100 GES. S nižším skóre jsou vyživována po dalších 2-3 dny, kdy jsou embrya vyvinutá do stupně 1 a 2 blastocyst, mražena a udržována. Protože upřednostňujeme vyvinout všechny mražená embrya do stadia blastocyst, jsou kryoudržované blastocysty.rozmrazeny a přeživší jsou transferovány ten samý den. Zatímco 3 embrya jsou rozmražena a pak pěstována další –3 dny před zavedením jako blastocysty.

4.dNA INTEGRITa spermií (SDI)

The Sperm DNA Integrity (SDI) také nazývaná jako  Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) je nástroj pro měření klinicky důležitých vlastností spermiové nukleární chromatinové integrity Výsledky korelují s potenciálem spermie k vytvoření embrya, která by byla dostatečně kompetentní k výrobě živého člověka.

SDI/SCS data nekorelují dobře s klasickými parametry kvality spermií a mají ukázat sníženou plodnost a sníženou reprodukci. SDI/SCS měří poškození DNA. Poškození DNA může být přítomno u spermií fertilních i nefertilních mužů. Proto tato analýza může odhalit skryté abnormality DNA spermie u neplodných mužů označovaných jako nevysvětlitelně na základě zjevně normálních spermiových parametrů. Nicméně data ukazují, že abnormální SDI/SCSA je častější v případech abnormálních spermiogramů. Takže se tento postup ideálně hodí pro kliniky ke stanovení integrity DNA ve vztahu k fertilnímu potenciálu a vývoje embrya stejně jako účinků toxikantů. Protože jsou SDI/SCS parametry nezávislými parametry běžného spermatu, výsledky mohou lékařům dovolit označit muže, kterým  zřejmě méně prospěje ICSI k životnému těh.

Léčby rakovin jsou dobře známým vlivem na mužskou plodnost. Redukce spermií vyplývá z cytotoxických účinků chemo a radioterapie na epitel spermatu. Nicméně i když epitel přežívá, je zde reprodukční riziko od neplodnosti přes potraty . Optimální spermiový chromatin se zdá nezbytný pro plné stanovení mužského potenciálu plodnosti. SDI/SCS se objevují jako předpověditelné pravděpodobnosti počít a donosit těhotenství k životu.

Zlepšení motility spermií po separaci není spojeno s podobným zlepšením v integritě DNA. Tato data ukazují, že techniky neminimalizují poškození DNA spermií a potenciál přenosu genetických mutací v AR Cyklech.

Je důležité dodat, že většina dat dostupných o efektu abnormálního SDI/SCS pochází z neumělých těhotenství. Přestože je to velmi předčasné, data odvozená ze zkušenosti  SIRM navrhují následující:

Životné (více než 12 týdnů) IVF těhot skóre je asi třikrát nižší u žen pod 33, jejichž manželé mají abnormální SDI. Výsledky se zhoršují u starších žen nad 35, těhotenství jsou mnohem méně častá u starších žen,.ačkoli počet živ těh je asi 4- 6 krát nižší než očekávané počty v kontrolním vzorku.

Přestože je možný spontánní návrat k normálu, děje se tak spíše zřídka.

Přestože abnormální SDI jsou dg. u mužů s normálním spermiogramem, spíše jen vidět abnormality u mužů s oligozooastenospermií (abnormální počet, pohyblivost a/nebo morfologie)

• Existuje názor ,že muži s varekokélou, kteří mají abnormální SDI /SCS skóre, mohou zažít navrácení do normálu 3-6 měsíců po chirurgické nebo radiologické ablaci varekokély.

Souhrnem je abnormální SDI/SCS totálně nevylučuje úspěšné IVF /ISCI.

Nicméně prognóza se zhoršuje s postupujícím věkem poskytovatelky vajíček nad 33 let. Přestože abnormální SDI/SCS výsledky se zřídka vracejí spontánně do normálu, občas se tak děje. Také selektivní chirurgická a medikament.léčba je někdy efektivní. Pokud navzdory „léčbě“ selže abnormální SDI/SCS ve vracení se k normálu, užití dárce by mohlo být možností volby, zvláště tam, kde je poskytovatelce vajíček více než 35.

Konečně, je pravděpodobně výhodné, aby bylo zjištění SDI/SCS vzato do úvahy před IVF /ISCI v případech, kdy poskytovatel spermií má abnormální spermiogram  a /nebo v minulosti nepočal těhotenství, které se udrželo 20 týdnů.

upozornění na fakta a kontrov. otázky metod AR. Pesimistické ale pro mě zajímavé. Kdo nechce
ať raději nečte. Růženka
ps má 2 části

There are more than sixty clinics and each is required to supply figures for treatments and outcomes, but despite many requests the HFEA has until very recently refused to publish a league table. The official reason was that the type of people treated varies between clinics so comparisons would be meaningless. However there is also growing evidence that HFEA data is incomplete and inaccurate.

There is "wastage" at every stage in IVF cycles: one in five yield no eggs at all; where eggs are removed some do not get fertilised, and 90% of embryos replaced do not survive. Of those that do, a few develop into life-threatening ectopic pregnancies requiring urgent abortion, while others miscarry.

IVF latest news - summary of 100,000 publications

The number of perinatal deaths is also double the national average, partly because multiple pregnancies are so common with IVF and often result in premature delivery.

Severe drug reactions from hyperstimulation of the ovaries are also a real problem. One woman in twelve per cycle has mild symptoms, but two in every hundred are so ill that they need hospital admission with severe pain and sometimes shock from loss of blood volume.

However the biggest costs of all are not money nor health risks, but the emotional roller-coaster with drug treatment, egg removal, sperm supply, embryo replacement, freezing of surplus embryos, high hopes and crushing disappointment. Once again, these are often played down when clinics are advising couples for the first time.

It is a strange irony that while more and more couples cannot conceive naturally, some 170,000 pregnancies end in abortion and a generation that would have been offered for adoption after birth are no longer available. Therefore IVF for many is a last chance.

Adoptions have fallen rapidly from 23,000 a year in 1974 to 6,500 in 1990 while demand has soared. The supply has almost ceased for white couples wanting a normal baby.

While the stigma of single parenting is fading, society as a whole is still very unforgiving of a brave mother who decides that her unwanted foetus will continue to live, to be cared for after birth by adoptive parents.

Any woman who dares admit that she recently gave her baby away for adoption is likely to be met with a stunned silence. The acceptance of single parents has actually made it more difficult for mothers who do not wish to parent their children at all.

The result is that many couples wanting to adopt are now facing a second nightmare: having waited years before trying to have a family, lost several more hoping for a natural pregnancy, and spent their life savings on IVF, they only turn to adoption in their mid to late thirties.

Faced with a waiting list of up to ten years for a healthy baby, many are being offered older children in care instead. Since the government spends £1 billion a year looking after such children, and since adopted children are fed, clothed and housed by their new parents, there is a financial logic to this, as well as improving child welfare.

But emptying children's homes is no answer to the epidemic of childlessness.

Part of the solution to the pain of infertility is to get across the message that having a child adopted after birth can be a socially responsible and loving step to take.

In the absence of a medical breakthrough there needs to be a complete rethink about social solutions to childlessness, rather than just expensive techniques. And more attention must be given to health, preventing Pelvic Inflammatory Disease in the first place.

* Dr Patrick Dixon is author of The Rising Price of Love published by Hodder £6-99. Full text available free on the web - press here.